lunes, 21 de noviembre de 2011

EXAMEN DE ABDOMEN

En el abdomen se ubican distintas vísceras, entre las que destacan el hígado y vías biliares, gran parte del tubo digestivo; el bazo; riñones, uréteres, vejiga; glándulas suprarrenales; además, en la mujer: útero, trompas de Falopio y ovarios y, en el hombre, la próstata. Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades
El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas:
A. Un examen general
B. El examen de las vísceras
Referencias anatómicas:
Algunos puntos de referencia, son:
  • los rebordes costales
  • el apéndice xifoides
  • el ombligo
  • las espinas ilíacas ántero-superiores en cada lado
  • las regiones inguinales
  • el borde superior del pubis
División del abdomen por cuadrantes:
Se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De esta forma se delimitan cuatro cuadrantes:
  • superior derecho
  • superior izquierdo
  • inferior derecho
  • inferior izquierdo
División del abdomen en nueve sectores:
Se trazan dos líneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la continuación de las líneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis. De las dos líneas horizontales, una pasa por el reborde costal (aproximadamente la 10ª costilla), y la otra pasa por las crestas ilíacas ántero-superiores. Se constituyen así nueve sectores (entre paréntesis se indican las estructuras intra-abdominales que se ubican en esos sectores):
 En el tercio más alto:
- Hipocondrio derecho (lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon).
- Epigastrio (estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior).
- Hipocondrio izquierdo (bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal).
  En el tercio medio: 
 Flanco derecho (parte del riñón derecho y del colon ascendente).
 Región umbilical (porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior)
 Flanco izquierdo (parte del riñón izquierdo y del colon descendente).

  En el tercio inferior:

- Fosa ilíaca derecha (ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal).
- Hipogastrio (útero, vejiga, colon sigmoides).
- Fosa ilíaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal).
En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares (se extienden desde las últimas costillas hasta las crestas ilíacas). El tercio superior de los riñones queda a la altura de las costillas flotantes (11 y 12).
Tipos de dolores:
Parietal y visceral
  • Parietal:
Dolor de la pared y ese dolor viaja a través de los nervios raquídeos T5 y T11.este es inervado por el SNC.
  • Visceral:
No viaja por nervios raquídeos, es inervado por el SNA.
Irradiación de los dolores:
Conviene tener presente dónde se proyecta el dolor que se genera en distintas estructuras. Algunos ejemplos son los siguientes:
  • De la vesícula: en el hipocondrio derecho, pero también en epigastrio
  • Del estómago y duodeno: en el epigastrio y, eventualmente, en la región umbilical. Una úlcera penetrante hacia el retroperitoneo puede generar dolor en la región lumbar.
  • Del bazo: en el hipocondrio izquierdo.
  • Del intestino delgado: cólicos intestinales provenientes del intestino delgado producen dolor en la región umbilical o en todo el abdomen.
  • Del colon: cólicos intestinales provenientes del colon producen dolor en el hipogastrio o en todo el hemiabdomen inferior; las diverticulitis del colon descendente producen dolor en la fosa ilíaca izquierda y el flanco izquierdo; las apendicitis duelen de preferencia en la fosa ilíaca derecha.
  • Del riñón: duele especialmente en la fosa lumbar correspondiente, pero también el dolor puede tener una irradiación hacia el flanco correspondiente. Si el dolor se genera del uréter (por ejemplo, por una litiasis), el dolor se irradia hacia la región inguinal y genitales externos.
  • Vejiga: molesta en el hipogastrio. A veces, se presentan dolores irradiados. Por ejemplo:
  • Una neumonía basal puede proyectar dolor hacia el hipocondrio del mismo lado.
  • Un infarto agudo de la cara inferior del corazón puede doler en el epigastrio.
  • Un herpes zóster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al abdomen.
  • Un neumoperitoneo o un proceso anexial, puede proyectar dolor a un hombro.

Examen del abdomen.
Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:
  • Colocar al paciente en decúbito dorsal.
  • Examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de examinar por ambos lados).
  • Disponer de una iluminación adecuada.
  • Tratar de no tener las manos ni el instrumental fríos.
  • Pedir al paciente que se relaje.  
  • Exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación (desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales). Conviene tener cuidado por el pudor del paciente, pero sin dejar de examinar en forma adecuada.
  • No olvidar de examinar las regiones inguinales.
  • Las zonas dolorosas conviene examinarlas al final.

Inspección.
Conviene fijarse en lo siguiente:
  • la forma del abdomen
  • identificar áreas más prominentes o asimétricas
  • cicatrices
  • hernias
  • lesiones de la piel
  • presencia de circulación colateral
  • latidos
  • los movimientos respiratorios: lo normal es que con la inspiración se produzca un abombamiento del epigastrio al descender el diafragma. En algunas insuficiencias respiratorias, el diafragma no se contrae y es arrastrado hacia el tórax en la inspiración, con lo que el abdomen en vez de abombarse se deprime: esto se conoce como respiración paradojal.
La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relación entre el peso y la talla, de la constitución del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En personas delgadas y en decúbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cóncavo).
Si se aprecia abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decúbito supino el abdomen impresiona que se rebalsa hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal.
La presencia de tumores o masas es otra importante observación.
 El aumento de volumen por un útero grávido es algo bien conocido. Algo parecido, pero localizado en el hipogastrio, ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical).
 Una gran esplenomegalia podrá dar un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo; una hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho.
En ocasiones se ven estrías de distensión que corresponden a rotura de fibras elásticas de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Se ven en mujeres que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso y son de color blancas
En hemorragias que afectan el retroperitoneo (por ejemplo, en una pancreatitis grave), pueden aparecer equímosis en la región umbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Turner).
En cuadros de obstrucción intestinal, especialmente en personas delgadas, es posible ver los movimientos peristálticos de las asas intestinales.
El ombligo normalmente es umbilicado (hundido) o plano. Cuando existe ascitis se puede ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamación del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secreción.
Hernias:
La presencia de hernias se hace más evidente cuando la persona puja y/o se pone de pié. Las más frecuentes son las hernias umbilicales, inguinales y crurales.
Menos frecuente es la hernia de la línea blanca o alba (línea entre el ombligo y el apéndice xifoides). Esto es diferente de la diátesis de los rectos abdominales, en la que se aprecia un abombamiento a nivel de la línea alba cuando la persona puja.
Una hernia incisional ocurre en relación a la cicatriz de una operación, cuando los planos profundos no cerraron bien. Una evisceración es cuando la herida se abre totalmente y se logran ver las vísceras.
Cicatrices:
Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices quirúrgicas, pero con la introducción de las cirugías a través de laparoscopías, esto ha cambiado. En todo caso, conviene saber reconocer: Cicatriz de McBurney: usada en apendicectomías (se ubica en el cuadrante inferior derecho y tiene una orientación oblícua). A veces, algunas apendicectomías se efectúan a través de una laparotomía paramediana derecha infraumbilidal.
Cicatriz de Kocher: usada en colecistectomías y cirugías hepáticas (es una incisión subcostal derecha, paralela al reborde costal). Para estas operaciones también se usa una incisión paramediana derecha supraumbilical.
Incisión mediana supraumbilical: usada para operaciones del estómago y otras estructuras del hemiabdomen superior.
Cicatriz de Pfannenstiel: usada para cesáreas y operaciones ginecológicas (es una incisión arqueada por encima de la sínfisis pubiana). Años atrás, era frecuente que estas operaciones se hiciera a través de una incisión mediana infraumbulical .

Auscultación
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroaéreos. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.
Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las características de los ruidos intestinales para poder distinguir cuándo están normales, aumentados o disminuidos.
 Por ejemplo, en las diarreas están aumentados en frecuencia e intensidad (es conocido el "ruido de tripas" de las personas en estas situaciones); en obstrucciones intestinales en que el intestino lucha por vencer una obstrucción (íleo mecánico), los ruidos intestinales tienden a ser más frecuentes y con un tono elevado (es necesario haberlo escuchado para "grabárselo" en la mente); en parálisis intestinales (íleo paralítico), los ruidos están ausentes. En estos casos conviene escuchar durante un rato prolongado antes de sacar conclusiones.
Otros ruidos que es posible escuchar tienen relación con situaciones en las que se acumula mucho líquido mezclado con gas, ya sea en el estómago o en el intestino. Esto puede ocurrir en obstrucciones de la salida del estómago (síndrome pilórico) o en parálisis u obstrucciones intestinales.  

Percusión
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo.
Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).
La forma de interpretar estos sonidos es la siguente:
  • Si el problema es acumulación de gas en el intestino: se escucha hipersonoridad o timpanismo
  • Si el paciente tiene acumulación de líquido en el peritoneo (ascitis), se recurre a las siguiente maniobras: -la que más rinde es cambiar de posición a la persona, de un decúbito lateral al opuesto, y vice-versa: en cada posición se busca en cada flanco el límite entre lo sonoro (donde todavía hay aire) y lo mate (donde predomina el líquido)

Palpación
Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible.
Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal.
 Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides o la aorta. Si se repite la palpación con más cuidado es posible que la molestia no ocurra. La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos manos. Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder información necesaria para el diagnóstico.
Si se siente una masa, se debe precisar:
  • localización
  • tamaño
  • forma
  • consistencia
  • si es sensible a la palpación
  • si tiene latido
  • si se desplaza al palparla o con la respiración
  • si forma parte de una víscera
Ocasionalmente podría ocurrir que se palpa algo, pero no queda claro si forma parte de la pared abdominal o es intra abdominal. Una maniobra que ayuda a hacer esta diferenciación es pedir a la persona que se intente sentar mientras uno está palpando la masa: si es de la pared se sigue palpando más o menos igual y si es intra abdominal, tiende a palparse menos o desaparecer.
Puntos dolorosos:
Cada afección duele en sitios específicos. Algunos de ellos son:
  • Apendicitis: lateral al punto medio de una línea imaginaria entre el ombligo y la espina ilíaca ántero-superior.
  • Colecistitis aguda: bajo el reborde costal derecho, lateral al borde externo del músculo recto abdominal .
  • Diverticulitis: duele en el cuadrante inferior izquierdo o la fosa ilíaca y el flanco izquierdo.
Las peritonitis se deben a una irritación del peritoneo. Con frecuencia se deben a la perforación de una víscera hueca (por ejemplo, como complicación de una apendicitis o por perforación del intestino). Puede ser localizada o difusa, según el proceso logre ser contenido o no.
El abdomen en estas condiciones es muy sensible y una palpación suave es capaz de desencadenar dolor. Incluso, las sacudidas que se producen al percutir el abdomen desencadenan dolor.
 También cuando el paciente tose. Se encuentra un signo que tiende a ser bastante característico que consiste que después de presionar el abdomen y soltar bruscamente, la persona experimenta un intenso dolor. Este es el signo de Blumberg. Duele más al retirar la presión que al ejercerla.
Examen de las vísceras abdominales:
Hígado
El hígado se ubica preferentemente en la región del hipocondrio derecho, pero su lóbulo izquierdo se proyecta al epigastrio.
Al examinarlo se determina:
  • Su límite superior
  • El borde inferior
  • La proyección hepática (o sea, la distancia entre el límite superior y el borde inferior, lo que da una idea de su tamaño)
Determinación del límite superior del hígado:
 Se efectúa fundamentalmente mediante percusión. Se percute a nivel de la línea medio clavicular, desde los pulmones (área sonora) hacia el hígado. En el punto que el sonido cambia de sonoro a mate se ubica el límite superior del hígado. Esa ubicación se precisa contando el espacio intercostal correspondiente partiendo desde el segundo espacio intercostal (que está a la altura del ángulo de Louis) hacia abajo. Lo normal es que esté a nivel del quinto espacio intercostal derecho, en la línea medio clavicular.
De lo anterior se puede ver que el hígado en contacto con la pared abdominal da una matidez. Este signo podría no encontrarse si se interpone un asa de colon entre el hígado y la pared. También se pierde la matidez hepática en cuadros de pneumoperitoneo en que entre aire a la cavidad peritoneal (por ejemplo, en una perforación gástrica o intestinal).
Determinación del borde inferior del hígado:
Se efectúa mediante la palpación. Estando el paciente en decúbito dorsal, se va con la mano al encuentro del borde inferior al momento que el paciente efectúa una inspiración. Algunas personas prefieren palpar con la punta de sus dedos, con la mano en dirección al tórax. Otros lo hacen enganchando el borde inferior con la mano en dirección al abdomen y los dedos flectados. Conviene partir palpando unos cuantos centímetros porabajo del reborde costal e ir subiendo hasta lograr sentir el borde inferior.
  • En la cirrosis hepática el borde es más cortante y la consistencia es más dura.
  • Si fuera un hígado tumoral, se podría encontrar grande, firme y nodular.
  • Si se trata de un paciente con insuficiencia cardiaca, se puede llegar a palpar un borde redondo, blando y podría ser algo sensible a la palpación.
  • En cuadros de hepatitis aguda muchas veces se logra palpar el borde inferior blando y doloroso a la palpación.
  • Una variante anatómica que se considera normal es el lóbulo de Riedel que consiste en una lengüeta del lóbulo derecho del hígado que desciende hasta al cresta ilíaca.

Examen de la Vesícula biliar
 Normalmente no se palpa. Cuando se inflama (colecistitis), el signo cardinal es el dolor que aumenta con la palpación (signo de Murphy positivo). En estados más avanzados el proceso inflamatorio lleva a una reacción local de los tejidos vecinos y se forma un plastrón vesicular. En estos casos se palpa una masa subcostal, dolorosa, de límites difíciles de precisar. Incluso, puede ser difícil de diferencia de un tumor de la vía biliar. A veces la vesícula está dilatada por obstrucción del conducto cístico o a nivel del bacinete por un cálculo y se palpa como una “pera” (hidrops vesicular). Una palpación parecida podría ocurrir si existe una obstrucción a nivel de la ampolla de Vater por un tumor (signo de Courvoisier): estas vesículas habitualmente no duelen y el paciente está ictérico.
Examen del bazo
El bazo también se explora mediante la percusión y la palpación. Se encuentra bajo la parrilla costal, entre la 6ª y la 10ª costilla, a nivel de la línea medio axilar, en una posición oblicua. Lo habitual es pedir al paciente que respire profundo e ir al encuentro del polo inferior con la punta de los dedos (con la inspiración se contrae el diafragma y el bazo desciende). Normalmente no se palpa en adultos, salvo excepciones. Esto hace que cuando es posible palpar el polo inferior se piense que existe una esplenomegalia. En distintas condiciones se puede presentar un bazo grande: hipertensión portal (que determina una congestión venosa), tumores (ej.: linfoma, leucemia mieloide crónica), infecciones (ej.: endocarditis bacteriana, fiebre tifoídea), hemólisis crónicas, etc.
Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a la percusión del área esplénica a nivel de la línea medio axilar, percutiendo un poco por delante y por detrás, en la región costal baja. Si se pesquiza una matidez que se proyecta por delante de la línea axilar anterior, se estima que el bazo puede estar grande. Indudablemente si se palpa el borde inferior es más confiable como signo de esplenomegalia que la percusión.
Si el bazo no se logra palpar en decúbito dorsal, se puede recurrir a poner al paciente en decúbito lateral derecho (se le pide que flecte un poco su pierna izquierda y relaje la pared abdominal). En esa posición (conocida como posición de Shuster), y ubicándose por detrás del enfermo, se intenta enganchar el polo inferior del bazo durante una inspiración profunda.
Examen de los riñones
Se ubican en la parte más posterior del abdomen (en el retroperitoneo). Se examinan mediante la palpación. Generalmente no se logran palpar, salvo en personas delgadas. El riñón derecho se ubica un poco más bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene más posibilidades de palparse (el resto de los riñones queda bajo la parrilla costal).
Cuando alguno de ellos está aumentado de tamaño es más factible que se pueda palpar (por ejemplo, en hidronefrosis, riñón poliquístico, tumor renal, etc.).

Para examinarlos, el examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo la región lumbar y la otra sobre el flanco: se ejerce presión entre las dos manos y se trata de sentir si se interpone una “masa” compatible con el polo inferior de alguno de los riñones. La posición de las manos depende del lado que se ubique el examinador. Se habla que la “masa” tiene contacto lumbar cuando al empujar hacia arriba, el movimiento se transmite hacia la mano superior. Este signo es bastante propio de los riñones.
Otro signo que se busca en el examen de los riñones es la puño percusión; rinde especialmente en cuadros de pielonefritis aguda. Estando el paciente sentado, se golpea con la mano en forma de puño sobre las fosas lumbares. Cuando existe una inflamación aguda del uno de los riñones se desencadena dolor.
Examen de las regiones inguinales
Una de las partes que con alguna frecuencia no son examinadas bien son las regiones inguinales porque se despeja el abdomen solamente hasta ese nivel. Con esto se pueden escapar del examen físico alteraciones como las hernias y adenopatías de esta región.
Hernias inguinales y crurales
En el trayecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos de hernias:
  • Hernias inguinales indirectas (porque protruyen por el anillo inguinal interno y bajan por el canal inguinal). Son más frecuentes en niños y jóvenes de sexo masculino.
  • Hernias inguinales directas (porque protruyen a través de la pared posterior del canal inguinal). Son más frecuentes en personas mayores.
  • Si el contenido de estas hernias desciende en el hombre hasta el escroto, se habla de una hernia inguino-escrotal.
Por debajo del ligamento inguinal y medial a los vasos femorales, puede aparecer una hernia pequeñita, pero que puede dar problemas grandes si se atasca (ej.: obstrucción intestinal) y es la hernia crural o femoral. Es más frecuente en mujeres de la tercera edad.
Estas hernias se examinan mediante la inspección y la palpación. Conviene solicitar al paciente que puje. También ayuda mucho repetir el examen estando el paciente de pie y solicitándole que puje. Con esto las hernias tienden a protruir y se vuelven más evidentes.
Al presionar una hernia que no está complicada, es posible reducirla y desplazar el contenido de ella hacia el interior de la cavidad abdominal. Muchas veces esto se acompaña con una sensación palpable de desplazamiento y ocasionalmente, gorgoteo, que ayuda mucho a convencerse que se trata de una hernia.
Una hernia atascada  es aquella que no se puede reducir (que los tejidos vuelvan a su sitio original). Una hernia estrangulada tiene además la condición de poder tener compromiso vascular y por lo tanto no se debe intentar reducir.
Tacto rectal
El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede aportar información valiosa.
Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones:
  • En decúbito lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo:
    _con la extremidad de más abajo extendida y la de más arriba semiflectada (posición de Sims)
    _con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas
  • Estando el paciente en decúbito dorsal con ambas extremidades inferiores flectadas y separadas
  • Estando el paciente boca abajo:
    _De pie, inclinado hacia delante y apoyando sus manos o codos sobre la camilla
    _En una posición genupectoral (apoyándose sobre las rodillas y codos)
Cualquiera sea la posición elegida, se debe respetar el pudor del paciente.
En la inspección de la región anal se aprecia el aspecto de la piel y alteraciones que puedan existir: hemorroides externos, fisuras, orificios de fístulas perianales, etc. En algunas ocasiones se le solicita al paciente que puje para ver si se produce un prolapso rectal o se asoman hemorroides internos.
Luego se efectúa la palpación colocándose un guante desechable y lubricando el dedo índice con vaselina, dejando en la punta un poco más. Antes de introducir el dedo, conviene lubricar un poco la entrada del orificio anal. Luego se introduce con cuidado tratando de no producir dolor. En la entrada se aprecia el tono del esfínter anal (presión que ejerce sobre el dígito). Si el examen provoca dolor, o en personas muy tensas, el tono aumenta; en cambio, en ancianos o pacientes con lesiones neurológicas, se encuentra disminuido.
Introducido el dedo, se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el contenido de deposiciones. En los hombres, en la pared anterior, se palpa la próstata, y en las mujeres, el cuello del útero. Es importante fijarse si existe alguna estrechez, dureza o crecimiento exofítico en las paredes de la ampolla que sugiera del crecimiento de un tumor. En las apendicitis aguda, se desencadena dolor la presionar hacia la pared derecha.
La próstata, en condiciones normales, se palpa como una nuez de un diámetro de unos 3 a 4 cm. Se distinguen dos lóbulos laterales y un surco central. La superficie es lisa y la consistencia cauchosa. A veces se palpan las vesículas seminales en la región más alta. Es frecuente que con los años, especialmente pasados los 50 años, la próstata crezca llegando en algunas personas a constituir un adenoma prostático. Cuando se palpan durezas o crecimientos como nódulos se debe pensar en la posibilidad de un cáncer de la próstata.
El aspecto de la deposición que mancha el dedo del guante al terminar el examen puede ayudar especialmente cuando existe la sospecha que el paciente esté sangrando:
  • se aprecia sangre fresca, roja, si el sangramiento es bajo
  • la deposición es de color negro cuando existe una hemorragia digestiva alta
  • a veces, aunque la deposición aparece de aspecto normal, puede ser aconsejable efectuar un test de sangre oculta (test de Weber o de Guayaco): en un tarjetón diseñado para esa finalidad, se pone un poco de deposición sobre la que se agrega un reactivo químico y si existe sangre se produce un cambio de color.

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