EXPLORACION DE LA CABEZA

Para la exploración clínica de cabeza el médico puede utilizar las siguientes herramientas o técnicas básicas de la exploración: inspección, palpación, percusión  auscultación y transiluminación. La inspección y la palpación son las más utilizadas es esta región. La percusión y la auscultación se utilizan en el sentido que existen casos en los que no se deben omitir. En algunas enfermedades estos dos métodos no son de utilidad diagnóstica.

Instrumentos:

estetoscopio (para auscultar), oftalmoscopio (fondoscopía), otoscopio (nariz y oído externo), lámpara (senos paranasales, cavidad oral y faringe), baja lenguas, diapasón (utilizado para explorar sensibilidad vibratoria –para todo examen neurológico de cualquier parte del cuerpo-; en cabeza y cuello se necesitan para hacer las Pruebas de Weber y Rinne, explorando así la intensidad de huesos del cráneo, de la cara y oído y la capacidad auditiva).

Ubicación: Derecha del paciente

(Todos los métodos exploratorios son a la derecha del paciente, excepto en ciertas áreas).

Orden a proceder:

Todo examen físico debe de ser ordenado, para no dejar escapar una región sin examinar. En general, el examen físico de cabeza y cuello es desde arriba hacia abajo. A veces se cambia el orden cuando se debería iniciar primero cierto procedimiento.

Cráneo:

 En donde se inspecciona, palpa, percute y ausculta; cuero cabelludo; orejas; cara, observando el aspecto general y facies; ojos; párpados, pestañas y cejas, en dónde se observan elementos clínicos importantes para el diagnóstico definitivo o puede de carecer de elementos clínicos que nos ayuden a descartar un diagnóstico; nariz, la cual se inspecciona y palpan y transluminan los senos; boca, encías, dientes paladar, amígdalas; faringe; el cuello en general y luego cada una de las regiones, las arterias carótidas, yugulares internas, tráquea, ganglios y tiroides.

Cráneo: Inspección y Palpación

Tamaño: normal, microcefalia (menor a lo normal) y macrocefalia (mayor a lo normal). Este apartado es de importancia pediátrica, para conocer el tamaño del cráneo en proporción a la edad. Proporcionalmente la cabeza de un RN es más grande que la de un niño, y a su vez, más grande que la de un adulto. Adulto = 1/9 volumen total del cuerpo, Niño = 40%, RN = 30%.

Simetría: que se define como la igualdad entre el lado izquierdo y derecho de un órgano. En medicina se describe simetría se utiliza en los órganos únicos, cuando se comparan la parte derecha del órgano con la izquierda (e.g.= la cabeza es simétrica). A veces, se menciona simetría para órganos pares, en donde se compara un lado de los lados de uno de los órganos con el otro lado del mismo (e.g.= la mama derecha es simetría, que significa que el lado derecho de la mama derecha es igual al lado izquierdo de la mama derecha). Puede tomarse también entre los dos órganos pares (e.g.= las mamas son simétricas, es decir la mama izquierda y la derecha son iguales). Así, un órgano puede ser simétrico o asimétrico. Cuando la asimetría es de uno de los órganos tenemos que especificar que la produce. Causas de asimetría pueden ser prominencias, masas o depresiones. Cuando se describe que un órgano es asimétrico debe considerarse su causa y describirla. e.g. = el cráneo es asimétrico por prominencia de temporal derecho (hemangioma o quiste).

Forma: normal o patológica. Si es patológico se describe el tipo de anomalía que se observa. E.g. oxicefalia, dolicocefalia o turricefalia.

Anomalías: prominencias o depresiones. Craneóstosis. Se describen las regiones anatómicas como las conocemos: en el cráneo las regiones se describen según el hueso subyacente (región frontal, parietal, temporal, etc.), en el abdomen son cuadrantes (fosa ilíaca, hipogastrio derecho, etc.). Se debe describir la región específica de la anomalía.

Cuero Cabelludo

En el cuero cabelludo el método exploratorio más importante es la palpación.

Para examinar el cuero cabelludo se debe separar el cabello para buscar y describir cicatrices, lesiones, abrasiones, escaras, nódulos, quistes sebáceos, etc., mencionando su localización y tamaño (lo más aproximado posible y en mm. o cm.). El tamaño es importante describirlo en masas, quistes, nódulos, tumores, desde su inicio hasta que consulta, con el objetivo de conocer su evolución. En general, los procesos malignos son de crecimiento rápido, mientras que los procesos benignos son de crecimiento lento.

Lo segundo, se debe describir la presencia o no de seborrea, y de ella describir su cantidad (escasa o abundante) y la región, y si no se encuentra, se menciona su negación. Las patologías se deben de describir en el examen físico como presentes o ausentes, por ejemplo "no se aprecia seborrea". Se debe negar, porque si no se niega no sabemos si es que el paciente no tiene o no se buscó.

Tercero, pediculosis. Se describe la presencia de ectoparásitos o se niega su presencia. También se describe cantidades (escasas o abundantes).

Cabello

Las características del cabello nos permiten muchas veces confirmar o sospechar la presencia de una enfermedad. Se describe:

Color: negro, castaño, rojo, rubio, etc. Este aspecto no es diagnóstico en algunos casos, a menos que tenga condiciones especiales: canicie prematura o mechones blancos son característicos del Síndrome de Wallenburg.

Consistencia: fino, grueso o normal. La consistencia depende muchas veces de tintes, que cambian las características del cabello, puede ser áspera por tintes previos; se debe preguntar si el paciente se tiñe el cabello. Si el paciente no se tiñe el cabello y es grueso, áspero y se desprende con facilidad, puede ser sospecha de hipotiroidismo (acompañado de adinamia, somnolencia, debilidad), y si es fino, sedoso y fácilmente desprendible, puede ser indicativo de hipertiroidismo.

Cantidad: normal, escasa, abundante. Cuando el cabello es escaso (alopecia difusa) es importante preguntar al paciente si su cabello siempre ha sido escaso, esto puede indicar normalidad o consecuencia a una enfermedad. A la pérdida de cabello difusa o circunscrita se le conoce con el nombre de alopecia. Cuando exista alopecia debe describirse el tipo. La alopecia puede ser siempre clasificada como: 1) Universal, en dónde no se observa cabello y vello en ninguna parte del cuerpo, 2) androgénica, en donde se observan escaso o ningún cabello en ambos lados del hueso frontal (entradas a ambos lados de la frente), hereditaria y secundaria a un defecto androgénico hereditario o a hipo o hipergonadismo, 3) aleata, en donde se forma un espacio alopécico (como moneda) en uno o varios lugares del cráneo, 4) difusa, en donde se observa escasez generalizada.

Carácter: liso, ondulado o rizado, natural o artificial, seco o grasoso. Si está seco preguntar si recientemente se ha lavado el cabello.

Implantación: normal o fácilmente desprendible, y el nivel de implantación es muy alto o bajo en el cuello. Hay condiciones, sobre todo congénitas, en las que la implantación del cabello en la nuca es muy baja y puede sugerir a un diagnostico.

CEJAS Y PESTAÑAS

Observar si son completas, si están pobladas o si son escasas. Debe observarse anomalías: tumoraciones, quistes sebáceos, arrugas, etc. En estos órganos, como todos los órganos largos, se mencionan anomalías en tercios: tercio externo, medio o interno.

OJOS: PUPILAS

Tamaño de la pupila: Normal, Midriasis (diámetro pupilar aumentado), Miosis (diámetro pupilar disminuido).

Forma de la pupila: Isocóricas, o si hay anisocoria o discoria, en cuál de los dos lados y en qué consiste. Por ejemplo, anisocoria con la pupila derecha normal y la izquierda miótica o que la derecha esté miótica y la izquierda midriática, también pueden ser isocóricas las dos pero mioticas ambas. Es de recordar que el iris limita a la pupila circular y simétrica, de 2 a 4 mm. El diámetro aumenta en la oscuridad y visión lejana, y disminuye con la luz y visión cercana.

Se deben examinar los reflejos de acomodación, el reflejo de la luz y el reflejo consensual.

OIDOS

Forma: no todas las orejas son normales. Hay una gran cantidad de patologías congénitas, genéticas o cromosómicas que tienen anormalidad en las orejas. Tenemos que describir que tipo de deformidad (en forma de copa, forma de coliflor), agenesia o hipoplasia (de las orejas, lóbulos o tragos), disfunción. Describir ambos lados

Tamaño: normal, agenesia, hipoplasia

Nivel de inserción: es importante. Normal o bajo. El nivel normal es aquel en el que la entrada del conducto auditivo está a la altura de ángulo del ojo. Hay muchas condiciones en el que el nivel baja como en el Síndrome de Down.

Patologías: lesiones, quistes, tofos, cianosis, hemorragias, cicatrices. Describir con detalle la localización y el tamaño. E.g. tamaño de cicatriz, tofo, etc.

Sensibilidad: normal, hiper o hiposensible. En la palpación tenemos que mencionar si hay dolor o si no hay dolor. Especialmente es importante la palpación de los tragos (con el dedo índice y un lado primero y el otro lado después), porque el dolor en los tragos puede indicar otitis externa. Con mucha más razón se busca dolor en los tragos si hay historia de fiebre.

Algunos aspectos de anatomía.

El oído está formado por el oído externo, el medio y el interno.

Oído externo

Está formado por el pabellón auricular (orejas) y el conducto auditivo externo, el cual, en su tercio externo, tiene pelos y glándulas sebáceas que secretan cerumen. El segmento más interior no tiene pelos y es más sensible al dolor, lo que conviene tener en cuenta al momento de examinar.

Oído medio

 Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres huesecillos: martillo, yunque y estribo, que transmiten el sonido desde la membrana timpánica hasta la ventana oval del oído interno. El oído medio se comunica con la nasofaringe a través de la trompa de Eustaquio. Mediante el bostezo o al sonarse la nariz (maniobra de Valsalva), se abre este conducto y se iguala la presión del oído medio con la del ambiente. El tímpano es una membrana tensa, que tiene una inclinación oblicua y una forma algo cónica por la tracción que ejerce el mango del martillo. Ese punto de contacto entre el tímpano y el mango del martillo se llama umbo. El oído medio también se comunica con celdas llenas de aire ubicadas en el hueso mastoides.

Oído interno

Está esculpido en el interior del peñasco del hueso temporal. Está formado por:

• la cóclea, que participa en la audición. Contiene el órgano de Corti que transmite los impulsos sonoros a través de la rama auditiva del VIII par craneal.
• El sistema vestibular, que participa en el equilibrio. Está formado por los canales semicirculares, el utrículo y el sáculo, y está inervado por la rama vestibular el VIII par craneal.

Audición

Los sonidos externos hacen vibrar el tímpano y esta vibración se transmite a través de la cadena de huesecillos al oído interno, en donde se encuentra la cóclea y el órgano de Corti. En esta estructura se generan impulsos eléctricos que viajan finalmente a la corteza del lóbulo temporal. Las vibraciones sonoras también pueden llegar al oído interno por transmisión directa a través de los huesos del cráneo (esto se verá más adelante al examinar la audición con un diapasón).

Equilibrio

El sistema vestibular participa en detectar cambios de posición o movimientos de la cabeza. Cuando su función se altera se produce vértigo (con las náuseas y arcadas correspondientes) e inestabilidad.

         Examen del oído                              

Oído externo

Se examinan los pabellones auriculares. La implantación normal de las orejas se verifica trazando una línea imaginaria desde el canto externo del ojo a la prominencia del occipucio: el borde superior del pabellón auricular debe pasar más arriba de esta línea (en algunos trastornos cromosómicos, la implantación de los pabellones auriculares es más baja).

El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores:

·     Están frías y pálidas, en ambientes fríos.

·     Rojas o hiperémicas, en caso de existir una inflamación.

·     Cianóticas, cuando existe una mala oxigenación (hipoxemia, mala perfusión).

Otras alteraciones, son:

·   Presencia de tofos: son unos nódulos en la región del hélix (borde externo),    formados por cristales de ácido úrico en pacientes con gota

·   Condritis: es la inflamación del cartílago del pabellón auricular. La oreja se ve roja e inflamada

·   Por el uso de aros, algunas personas desarrollan una reacción inflamatoria en el sitio de la perforación (posible alergia a metales); también se pueden presentar infecciones.

·   Inflamaciones o infecciones por múltiples causas: reacción al litre, picaduras de insectos, etc.

Inspección a ojo desnudo:

Examinar implantación, forma, tamaño, color, existencia de tumores o nevos en el pabellón auricular. En la región pre-auricular buscar la presencia de fístulas y papilomas. Certificar la existencia de conducto auditivo externo.

No se debe olvidar que como parte del examen físico del oído se debe inspeccionar la región mastoidea en búsqueda de eritema, edema o aumento de volumen.

Palpación:

Palpar el pabellón auricular buscando dolor a la movilización, tumoraciones, y en la región pre-auricular descartar adenopatías. Buscar mediante la palpación de la mastoides, posibles complicaciones inflamatorias como adenopatías y zonas fluctuantes.

Otoscopía

Es la inspección del conducto auditivo externo y del tímpano.

Esta puede realizarse de tres maneras:

Otoscopio: es un instrumento que posee una fuente de luz, un lente con aumento y un dispositivo donde insertar espéculos auditivos (conos) de diferentes tamaños.

 Para realizar una otoscopia con otoscopio se tracciona, el pabellón auricular hacia atrás y hacia arriba en el adulto, y hacia atrás y hacia abajo en el niño.

Con la otra mano de toma el otoscopio y se inserta el cono siguiendo bajo visión directa la dirección anatómica del conducto auditivo externo. De esta forma se puede observar este conducto y la membrana timpánica.

Espejo frontal y espéculo auditivo (cono): en este caso el espejo actúa como fuente de luz, reflejándola desde una lámpara. La luz es dirigida por el espejo hacia el cono de examen.

Microscopio y espéculo:
 se realiza para obtener un mayor aumento de las estructuras, aspirar, extraer cuerpos extraños, etc.

Es necesario hacer notar que tanto con la otoscopía con espejo frontal como con microscopio, se obtiene visión tridimensional, ya que se realiza con visión binocular.

Evaluación de la audición.

Si el paciente requiere que le hablen más fuerte durante la conversación, habría que pensar que la audición está comprometida. Para detectar compromisos más leves se le hace escuchar el roce de los dedos o el tic-tac de un reloj. Si se requiere una información más completa, habría que recurrir a una audiometría.

La audición podría estar afectada por:

• Compromiso de la transmisión aérea: trastorno de conducción, en el que el problema está en el conducto auditivo externo (ej.: tapón de cerumen) o en el oído medio (ej.: daño en la cadena de huesecillos).
• Daño del órgano de Corti o del nervio auditivo: trastorno sensorial.

Usando un diapasón se podría tratar de diferenciar si el defecto es de la conducción o es sensorial. Se recomiendan usar un diapasón que vibren entre 500 y 1000 ciclos por segundo (Hertz o Hz). El oído normal puede reconocer vibraciones entre 300 y 3000 Hz.

Test de Weber:

Si se apoya el diapasón vibrando en la mitad de la frente (o en la línea media del cráneo) en una persona con audición normal, ésta va a sentir la vibración de igual intensidad en ambos oídos. Si en ese momento, se tapa un oído con un dedo (o sea, altera la transmisión aérea), va a notar que la vibración se hace más intensa en el oído que se tapó. De esto podemos concluir, que la vibración se lateraliza hacia el lado en el que existe un trastorno de la transmisión aérea (trastorno de conducción). En personas con compromiso simétrico de la audición, debidos a una misma causa, la vibración no se lateralizará.

Si la persona escucha menos por un oído debido a una enfermedad del órgano de Corti o del nervio auditivo, al efectuar el test de Weber, va a sentir el sonido lateralizado al oído sano (trastorno sensorial).

Test de Rinne:

Consta de dos etapas. Primero se hace vibrar el diapasón y se apoya sobre el proceso mastoides del oído que se esté evaluando: el sonido se va a escuchar durante un tiempo (transmisión ósea). A continuación, mientras el diapasón todavía sigue vibrando (aunque ya vibra más suave), se evalúa cuánto tiempo la persona es capaz de seguir escuchando el sonido al poner el diapasón frente al oído. Lo normal es que por transmisión aérea se escuche un tiempo adicional, más allá de lo que duró la transmisión ósea.

Si existe un defecto de la transmisión aérea (conducto auditivo externo tapado, daño del oído medio), ese tiempo adicional se pierde. En cambio, si la hipoacusia es de tipo sensorial (daño del órgano de Corti o del nervio tiempos son más cortos).

Sobre la base de estos dos test, puede ocurrir:

Hipoacusia de un lado que lateraliza con el test de Weber al mismo lado: probable defecto de transmisión aérea (en el test de Rinne del oído enfermo no habría el tiempo adicional de transmisión aérea).

Hipoacusia de un lado que lateraliza con test de Weber al lado sano: probable defecto sensorial (en el test de Rinne del oído enfermo, la persona escucharía menos, pero se mantendría un tiempo adicional de transmisión aérea).

ALGUNAS LESIONES DE LA PIEL

Queratosis Actínica

Corresponde a una displasia o neoplasia intraepitelial de la epidermis. Se presenta como lesiones eritematosas, descamativas, circunscritas, de menos de 1 cm de diámetro, en zonas expuestas a luz solar como cara, orejas, cuero cabelludo, manos y antebrazos. Pueden regresar o persistir sin cambios por años. Se estima que hasta un 20% puede progresar a carcinoma epidermoide. Factor causal importante es la luz ultravioleta tipo B, que produce daño inmediato que también es acumulativo.

Se considera lesión precursora del carcinoma epidermoide de la piel junto a la queilitis actínica (histológicamente similar, pero en labio) y las queratosis arsenicales secundarias a intoxicación por arsénico (Norte de Chile). Se localizan especialmente en palmas y plantas.

Carcinoma Basocelular

Es el más frecuente de todas las neoplasias malignas de la piel, constituye aproximadamente el 70% de ellas. Se encuentra en zonas expuestas al sol. El 80% de los casos se localiza en cabeza y cuello y 15% en hombros, espalda y tórax. Más frecuente en hombres y adultos mayores. En niños se asocia a síndromes como xerodermia pigmentosa, síndrome de Bazex (acroqueratosis paraneoplástica) y síndrome nevoide basal de Gorlin y Goltz. Factores causales son: luz ultravioleta tipo B, radiaciones, irritación crónica como los asociados a dermatitis por estasis en extremidades, trasplantados renales, inmunodepresión primaria y secundaria. Puede presentarse como pápula, nódulo o úlcera; a veces, es quístico, pigmentado o como placa.

 Carcinoma Epidermoide (Espinocelular o Escamoso)

Es el segundo más frecuente de la piel. Se observa preferentemente en zonas expuestas como frente, cara, cuello, dorso de las manos, orejas, cuero cabelludo y labios. Menos frecuentemente, se da en relación con úlceras crónicas, quemaduras, cicatrices de vacunas, fístulas, seno pilonidal, acné conglobata e hidroadenitis supurativa.. Factores causales son luz ultravioleta tipo B, hidrocarburos, irritación crónica y virus papiloma.

Nevo melanocítico Común

Son las lesiones pigmentadas más frecuentes de la piel y corresponden a los lunares comunes. Clínicamente, pueden ser planos (máculas), elevados, papilomatosos, verrucosos, papulares y pedunculados. La mayoría aparece en la infancia y adolescencia y con la edad hay una disminución progresiva del número.

Histológicamente, se reconocen tres tipos: de unión o intraepidérmico, compuesto o dermo-epidérmico y dérmico o intradérmico.

 

Nevos de unión

Son máculas negruzcas de hasta 20 mm de diámetro. La mayoría aparece en la infancia y evolucionan a nevos compuesto o dérmico, excepto los de las palmas, plantas y genitales que pueden persistir como tales.

 Nevos compuestos

 Los nidos están en la zona de unión y en la dermis superficial. El componente de unión es idéntico al del nevo de unión y el dérmico está constituido por nidos o melanocitos en cordones o trabéculas.

  Nevos dérmicos

 Se caracterizan por carecer de nidos de unión o tener muy escasos y por gran cantidad de células en la dermis. Estas se disponen en nidos, cordones, trabéculas o aisladas. Mientras más profundas mayor es la fibrosis alrededor de ellas. Estas células no tienen melanina excepto en mujeres embarazadas o con estrogenoterapia. Pueden encontrarse mitosis típicas.

Melanoma Maligno de la Piel

Ocurre en todo el mundo y afecta a todos los grupos de edad y a ambos sexos. Su frecuencia ha aumentado en las últimas décadas aproximadamente en 5% por año. Entre los factores causales se consideran los ambientales (luz solar) y los genéticos.

Nariz

Es una protuberancia que forma parte del sistema respiratorio en los vertebrados. Es el órgano del olfato y la entrada del tracto respiratorio.

     Formas:

Nariz aguileña: Este tipo particular de la nariz puede ser clasificada como tal si la nariz cresta es alta y la punta de la nariz apunta fuertemente hacia abajo. .- Dorso nasal fino y punta en pico de águila.

Nariz en silla de montar: PUENTE NASAL BAJO Es un aplanamiento de la parte superior de la nariz.

    

    RINOFIMA:
Es una nariz grande, bulbosa y de color rojo (rojiza).

    ALETEO NASAL:
 Es el ensanchamiento de la abertura de las fosas nasales durante la respiración. Con frecuencia, es un signo de que se necesita mayor esfuerzo para respirar.

   PÓLIPOS NASALES:
 Son masas de tejido inflamado similares a sacos que recubren la nariz (mucosa nasal) o los senos paranasales.

Necrosis y perforación del tabique (cocainomas)

Desviación del Tabique Nasal Situación (generalmente asimétrica) de desigualdad del septum ó desviación lejos de la línea media.

   RINORREA:
Es el término usado para designar la inflamación de la mucosa nasal. La nariz está tapizada por una mucosa que contiene vasos sanguíneos, receptores olfativos y células productoras de moco.

   RINORREA
 Hialina. Mucosa. Purulenta. Sanguinolenta. Combinaciones.

   RINORREA PURULENTA
 Hay una pérdida total de la transparencia; la coloración podrá variar de amarillo, verdoso, marrón, mal oliente y de gran viscosidad, adherente a la mucosa, aparece en forma de grumo o tapones en los orificios nasosinusales, hay infiltrado de polimorfonucleares y de otras células plasmáticas, histiocitos y fibroblastos. Hay obliteración glandular, vascular y neural. RINORREA HIALINA. Se ve en los cuadros agudos, por edema y secundario a enfermedades sistémicas, principalmente I.R.A. alergia. Hay inflamación de la mucosa con aumento de la permeabilidad de los capilares, que produce un exudado seroso en la cavidad sinusal, hay edema del estroma con infiltración celular, linfocítica y células plasmáticas.

  Purulenta:
 Que produce o contiene pus.

  Rinorragia:
Sangrado profuso por la nariz.  EPISTAXIS (Hemorragia Nasal) La hemorragia nasal se refiere al sangrado continuo de la nariz (de las fosas nasales). Hay dos tipos de hemorragia nasal: Hemorragia Nasal Anterior Hemorragia Nasal Posterior.

Los Cortes y las Heridas de la Nariz CUERPO EXTRAÑO EN LA NARIZ Traumatismos nasales (Fractura) LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO Son defectos congénitos que afectan el labio superior y el paladar.

 

  La Rinitis Alérgica:
 (mucosa pálida y gruesa) Es la inflamación de la mucosa de la nariz, ósea de la parte interna de la nariz y es alérgica porque se produce por alérgenos que la desencadenan. Los factores que son determinantes en las enfermedades alérgicas (Rinitis Alérgica) son la GENÉTICA Y EL ENTORNO QUE NOS RODEA Resfriado Común (Coriza, rinitis aguda) (hiperémica, congestiva, rojiza y edematizada) Padecimiento inflamatorio en infeccioso de la mucosa nasal.   DESTRUCCIÓN POR LEPRA La lepra es una enfermedad bacteriana crónica de la piel, los nervios de las manos y los pies y las membranas de la nariz. Por tanto una destrucción de la membrana nasal.

MANCHAS EN ALA DE MARIPOSA (LES):
 La enfermedad normalmente exhibe —en la nariz y las mejillas— un eritema malar con forma de alas de mariposa.

PALPACIÓN DE LA NARIZ

 Los senos paranasales son los frontales, maxilares, etmoidales y esfenoidales. Los dos primeros se palpan con las puntas de los dedos, sosteniendo la cabeza con la mano izq. Se hace presión moderada sobre el seno examinando con el dedo índice y el medio derecho, si el usuario siente dolor a la presión es un signo de sinusitis aguda o crónica.

Transluminación de los senos Normalmente los senos paranasales dejan pasar la luz (transluminan), si esto no ocurre hay que sospechar la presencia de secreciones purulentas o hemorrágicas como sucede con la sinusitis o las fracturas de los senos. Rinoscopia Es un método auxiliar diagnostico, con el vemos como está la mucosa nasal, si hay pólipos, masa, cáncer, cuerpos extraños, secreciones, como está el tabique, si sangrado de los plexos de kiesselbach.

CAVIDAD BUCAL

  El examen de la boca debe ser realizado con buena iluminación y utilizando un baja- lengua. Deben observarse los siguientes aspectos:

Inspección:

1. Color y movilidad simétrica de los labios, cambios en las características de la piel y mucosas (ulceraciones, induraciones y sensibilidad).

2. Con los labios abiertos debe examinarse la disposición de los dientes y la oclusión dentaria. Las piezas dentarias que faltan y el estado de las restantes (presencia de caries). También debe observarse la movilidad de la mandíbula, así como el grado y simetría en la apertura bucal.

3. Debe evaluarse la forma y movilidad de la lengua (descartar paresia del hipogloso). Evaluar la relación entre tamaño de la lengua y tamaño de la cavidad bucal. Para examinar el piso de la boca, se pide al paciente que eleve la lengua, de este modo se pueden observar las carúnculas del conducto de Warthon.

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4. Es necesario prestar mucha atención a las características de la mucosa de la boca y mejillas evaluando el color, textura, sequedad, presencia de membranas, ulceraciones, tumor y alteraciones de la sensibilidad.

5. Examinar el paladar duro y blando, en busca de alteraciones en su cierre como fisuras o alteraciones en la movilidad, como lo que ocurre con una paresia del nervio glosofaríngeo en la cual, la úvula se desvía hacia el lado sano. Evaluar las características de la úvula.

6. Con el baja-lengua deben examinarse los vestíbulos superior e inferior de la cavidad oral.

7. Debe inspeccionarse el conducto Parotideo o Stenon buscando su desembocadura a nivel del segundo molar superior. Si en forma simultánea se realiza una palpación de la glándula parótida del mismo lado puede observarse la salida de saliva y las características de ésta.

8. Finalmente con el baja-lengua debe observarse las características de las amígdalas palatinas, pilares y mucosa de la faringe. Es importante observar el tamaño, color, presencia de úlceras, secreción purulenta o membranas.

                                             

Palpación:

Toda área sospechosa en la cavidad oral debe ser siempre palpada, al igual que la base de la lengua ya que es un área que no se visualiza en el examen físico.

El médico debe colocarse un guante en la mano derecha y con el dedo índice debe palpar cuidadosamente la mucosa oral en busca de induración, infiltración, ulceración o áreas dolorosas

Al palpar el piso de la boca y la cara interna de las mejillas debe realizar una palpación externa simultánea con su mano izquierda, esto lo ayudará a determinar mejor la presencia de alteraciones en la consistencia de las glándulas sublingual, submandibular o parótida, respectivamente, o determinar la existencia de cálculos.

Es necesario palpar la articulación témporomandibular en busca de resaltes, crépitos, asimetrías y dolor.

Finalmente deben palparse ambas glándulas parótidas para evaluar diferencias de tamaño entre ellas. Buscar aumento de volumen difuso o localizado, alteración en la consistencia o presencia de nódulos firmes y cambios de coloración.

MANIFESTACIONES DE LAS ENFERMEDADES A NIVEL DE LA LENGUA

Muchas de las lesiones de la mucosa en la cavidad bucal están relacionadas con trastornos anatómicos y funcionales de los órganos del aparato digestivo; algunas forman parte del cuadro clínico de la entidad y otras aparecen como complicaciones de estas. Generalmente son de orígenes inmunológicos, nutricionales o carenciales. Estas lesiones son difíciles de tratar, por lo que es importante conocer las características clínicas que faciliten una adecuada interpretación y al mismo tiempo ofrecer una conducta terapéutica correcta. Se presenta una revisión actualizada de las características semiológicas de las lesiones bucales que forman parte del cuadro clínico de diversas enfermedades digestivas, con el fin de que los médicos generales, clínicos, estomatólogos y gastroenterólogos puedan diagnosticarlas y brindar mejor orientación y tratamiento a los pacientes.

Las lesiones de la mucosa bucal son multifactoriales. Pueden ser de origen primario o secundario, según sean propias de enfermedades bucales o como parte del cuadro clínico de diversas enfermedades del sistema nervioso, cardiovascular, endocrino, dermatológico y digestivo. El diagnóstico de estas entidades es básicamente clínico.

Solo se abordarán las características semiológicas de las lesiones bucales orgánicas y sensoriales que se relacionan con algunas enfermedades digestivas, de las cuales las que se reportan con mayor frecuencia son las aftas, las úlceras, las alteraciones de la lengua, la queilitis, las discromías y las lesiones erosivas, entre otras.

Generalmente estas lesiones obedecen a alteraciones inmunológicas o nutricionales (carenciales) presentes o relacionadas con los trastornos digestivos.

Teniendo en cuenta la relación anatomofuncional de la cavidad bucal con los órganos del aparato digestivo, presentamos una revisión actualizada de las características semiológicas de las lesiones de la mucosa bucal relacionadas con las enfermedades digestivas, con el objetivo de que puedan ser diagnosticadas por médicos generales, clínicos, estomatólogos y gastroenterólogos, para mejorar la orientación y el tratamiento de los pacientes que las padecen.

LESIONES BUCALES ORGÁNICAS RELACIONADAS CON ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

Afta bucal

Se define como pérdida de sustancia de la mucosa bucal es aguda, dolorosa, inicialmente necrótica y recidivante. Estas lesiones pueden estar presentes en diversas enfermedades, e incluso, constituir la lesión principal de estas.

En las enfermedades digestivas, las aftas bucales aparecen como aftas solitarias o estomatitis aftosa recurrente.

Aftas solitarias: son úlceras de variado tamaño, muy dolorosas, localizadas generalmente en la mucosa del vestíbulo, el carrillo, la lengua o el paladar blando. Su origen se asocia con transgresiones dietéticas y síndromes dispépticos de tipo orgánico.

Estomatitis aftosa recurrente (EAR): caracterizada por la aparición en la mucosa bucal de aftas aisladas o múltiples, de centro grisáceo y halo eritematoso, son benignas, dolorosas y recurrentes, que generalmente curan en 2 semanas y pueden o no dejar secuelas (escaras). Son reconocidas también como úlceras orales recurrentes, úlceras aftosas recurrentes y aftosis, simple o compleja.

Esta lesión puede formar parte del cuadro clínico de las enfermedades siguientes: gastritis crónica atrófica, duodenitis parasitaria, enfermedades inflamatorias crónicas del intestino y síndrome de malabsorción intestinal.

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Gastritis crónica atrófica

Se caracteriza macroscópicamente por disminución marcada de los pliegues de la mucosa gástrica y transparencia de los vasos submucosos, y desde el punto de vista histológico, por pérdida de las glándulas gástricas y disminución del espesor de la mucosa, acompañada de un infiltrado difuso e intenso de linfocitos y células mononucleares plasmáticas en la lámina propia.

Los pacientes que sufren gastritis crónica atrófica pueden presentar lesiones bucales como estomatitis aftosas recurrentes, relacionadas con estados carenciales de vitamina B 12 y/o de hierro.

En estos pacientes existe una disminución de las secreciones de ácido clorhídrico, pepsina, proteínas en el jugo gástrico, factor intrínseco y falta de conversión de hierro férrico a ferroso, que dificultan la absorción de hierro y vitamina B12 y conllevan la carencia de ambos.

Clínicamente presentan, entre otras lesiones bucales, una estomatitis aftosa recurrente.

Duodenitis parasitaria

La mucosa duodenal o yeyunal puede estar infectada por nematodos y protozoos. Su presencia desencadena una respuesta inflamatoria y alteración de la flora intestinal, lo que ocasiona una malabsorción intestinal de nutrientes tales como vitaminas, minerales, proteínas, grasas y carbohidratos, fundamentales para el mantenimiento del trofismo de los órganos.

Síndrome de malabsorción intestinal

Clásicamente se define como síndrome de malabsorción al conjunto de síntomas y signos que se originan como consecuencia de déficit nutricionales producidos por alteraciones en los procesos fisiológicos del intestino delgado para digerir y absorber los nutrientes. Es un proceso del intestino delgado, ya que el intestino grueso solamente es capaz de absorber agua, cloruro sódico y pequeñas cantidades de hidratos de carbono y proteínas.

Las enfermedades que cursan con síndrome de malabsorción intestinal marcado se acompañan generalmente de déficit de vitaminas (hidrosolubles y liposolubles), minerales (hierro, zinc, calcio, etc.), proteínas, grasas e hidratos de carbono, entre otros nutrientes.

Todas las enfermedades intestinales, según comprometan la digestión o la absorción de los alimentos, como por ejemplo la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerativa idiopática, la enfermedad celíaca y el esprue tropical, pueden asociarse con la aparición de lesiones bucales, en las cuales la estomatitis aftosa recurrente u otras lesiones de la mucosa bucal pueden ser uno de los síntomas con los cuales debutan.

También se señala que en los estados de malabsorción con déficit nutricionales importantes, la aparición de las lesiones bucales no solo se debe directamente a los estados carenciales, sino también al sobrecrecimiento bacteriano local que se crea, el cual es capaz de desencadenar una respuesta inflamatoria frente a los productos liberados por las bacterias.

Enfermedad de Crohn

Es una entidad crónica, recidivante, de etiología y patogenia desconocida, que afecta desde la boca hasta el ano, con preferencia la región ileal, y abarca todas las capas de la pared intestinal (transmural), con presencia o no de granulomas no caseosos. Según la localización de la enfermedad, se presentan los síntomas y signos; la diarrea y el dolor en la fosa ilíaca derecha son los más frecuentes.

La incidencia de la enfermedad de Crohn oral es del 6 al 20 %, lo cual está muy relacionado con la actividad y el tiempo de evolución de la enfermedad. Se presenta con mayor frecuencia en pacientes jóvenes con edad promedio de 22 años.

Por una membrana blanquecina, de bordes enrojecidos, poco dolorosos, única o múltiples, localizadas preferentemente en las encías, los labios, el paladar blando o la úvula. Estas lesiones pueden cicatrizar y deformar la mucosa, dando imagen de empedrado de la cavidad bucal.

Enfermedad celíaca

La enfermedad celíaca, descrita en 1888 por Samuel Gee, en niños, y posteriormente en 1932, por Thaysen, en adultos, es definida clásicamente como una enteropatía crónica generada por una anormal sensibilidad al gluten, con una lesión histológica característica, aunque inespecífica, de la mucosa intestinal, cuya consecuencia es la malabsorción real o potencial de todos los nutrientes y en la cual se observa una rápida mejoría clínica e histológica al eliminar el gluten de la dieta.

Malabsorción de vitaminas y minerales, y también a la propia intolerancia al gluten.

Otras de las lesiones reportadas en estos pacientes son las úlceras bucales que se pueden presentar en el 20 % de los casos.

Esprue tropical

Desde la antigüedad es conocido con diversas denominaciones, entre ellas, afta tropical. Constituye un síndrome malabsortivo crónico de etiología desconocida, adquirida en áreas tropicales endémicas como el Caribe. Se caracteriza por una alteración progresiva de la estructura y función del intestino delgado, que responde al tratamiento con ácido fólico y tetraciclina.

Pústula

Pioestomatitis vegetante:

Se caracteriza por la presencia en la mucosa de la cavidad bucal de múltiples lesiones pequeñas (2- 3 mm), eritematosas, que en su superficie presentan minúsculas proyecciones papilares o vegetantes, con lesiones erosivas o microulceraciones en forma de fisuras con exudados fibrinopurulentos.

Flictena

Ampollas o vesículas:

Son lesiones raras que se observan en la mucosa de la cavidad bucal. Tienen el aspecto de ampollas o vesículas con contenido líquido en su interior, de aspecto variado. Se ha descrito su presencia en pacientes con colitis ulcerativa idiopática activa, con contenido hemorrágico en su interior, que se ulcera en 2 a 3 días.

Glositis

 El aumento de tamaño y de grosor de la lengua, por inflamación, denominada glositis, que aunque no constituye un signo principal de afección digestiva, sí expresa la existencia de un trastorno anatomoestructural en algún segmento del aparato digestivo. Con frecuencia se describen alteraciones de la lengua relacionadas con algunas enfermedades digestivas, entre las que se encuentran: el síndrome de Plummer-Vinson, enfermedades inflamatorias crónicas del intestino y esprue tropical.

Glositis en el síndrome de Plummer-Vinson:

Es una entidad que se presenta con mayor frecuencia en las mujeres que en los hombres, con anemia ferropénica marcada, acompañada de disfagia, lengua lisa y de color rojo pálido, con atrofia de las papilas linguales.

Glositis en las enfermedades inflamatorias crónicas del intestino

Glositis en el esprue tropical:

La glositis también se puede observar en pacientes con esprue tropical, la cual se presenta una vez aparecida la esteatorrea (pérdida de grasa en la materia fecal). La lengua se aprecia hinchada y enrojecida en su punta y los márgenes laterales, constituyendo las primeras alteraciones, que se acompaña en algunos casos de pequeñas úlceras dolorosas localizadas en el dorso de la lengua.

Glositis de Hunter:

Fue descrita por el médico inglés William Hunter (1861-1937). Se presenta en pacientes con antecedentes de gastrectomía total, donde se observa una lengua de color rojo y lisa, que se acompaña de otros síntomas posgrastrectomía. En estos pacientes, la glositis obedece a una pérdida de la producción y liberación del factor intrínseco por las células parietales, lo que dificulta la absorción de vitamina B12 y conlleva a la aparición de anemia megaloblástica. La glositis representa el 17 % de los desórdenes digestivos que sufren estos pacientes, entre otros síntomas, como anemia, hipersensibilidad, pérdida de peso y ataxia.

ALTERACIONES EN LA LENGUA Y ENFERMEDADES DIGESTIVAS

Lengua saburral

Es un hallazgo clínico con escaso significado patológico. La superficie de la lengua presenta un color blanco o amarillento, de variada intensidad, ocasionado por el acúmulo de bacterias y pequeñas partículas alimentarias; el epitelio se muestra queratinizado y hay descamado de las papilas filiformes, algunas con discreta elongación. El grosor de la saburra varía en las diferentes personas y durante diversos períodos del día; por ejemplo, al levantarse por las mañanas se observa un aumento del espesor debido a que durante el sueño la producción de saliva, la deglución y el mecanismo de autolimpieza bucal se encuentran disminuidos, lo cual favorece el acúmulo de saburra en la superficie de la lengua. El dorso de la lengua aparece de color blancuzco o amarillento, y a menudo se acompaña de halitosis y mal sabor en la boca. Este tipo de lengua se observa en pacientes con síndrome dispéptico, gastritis crónicas con hipoclorhidria, síndrome pilórico, constipación crónica y el síndrome de intestino irritable.

Lengua descamada o inflamación lingual

Se aprecia en pacientes con gastroenteritis agudas de etiologías diversas; por ejemplo, en la infección por Salmonella typhi (fiebre tifoidea) y Shigella (shigelosis), la lengua se torna lisa, carnosa (rojo irritado) con prominencia marcada de las papilas fungiformes, lo cual obedece al propio proceso infeccioso.

Lengua geográfica, glositis migratoria benigna o glositis exfoliativa

Se aprecian placas de color rojo, lisas, brillantes, con un epitelio adelgazado, las cuales no llegan a ulcerarse, sin papilas filiformes y en las que se destacan las papilas fungiformes; limitadas por una queratosis circundante sobreelevada de color blanco-amarillento. Estas placas son de forma romboidal o circular, variables con el tiempo, y recuerdan mapas heterogéneos.

Su etiología es desconocida, de carácter benigno y de fácil diagnóstico. Se observa con gran frecuencia en pacientes con gastroenteritis crónica y enfermedades hepatobiliares.

Clínicamente, la lesión puede ser asintomática, aunque algunos pacientes refieren ardor o hipersensibilidad de la lengua, de intensidad variable, al ingerir comidas saladas, condimentadas, bebidas alcohólicas o fumar.

Lengua seca

Se presenta en pacientes con síndrome diarreico agudo y deshidratación, en los cuales la lengua adquiere aspecto de estar tostada, pegajosa. Comienza en el centro y se extiende a toda la superficie en los extremos.

LESIONES EROSINAS O ULCERADAS

Úlcera gastroduodenal

En pacientes con úlceras gastroduodenales se ha descrito la presencia de pequeñas lesiones erosivas o ulceradas de forma ovalada y color rojo, situadas en la parte posterior de la línea media de la lengua, que se deben a la desaparición de las papilas queratinizadas y es conocida como apapilosis areata (Henning).

DISCROMÍA Y ENFERMEDADES DIGESTIVAS

Lengua con tinte ictérico

Se presenta en pacientes con afecciones hepatobiliopancreáticas, donde existe alteración de la conjugación y la excreción intrahepática y extrahepática de la bilirrubina.

 El color amarrillo-verdoso de la lengua se localiza preferentemente al nivel de la cara inferior de esta.

Lengua de color rojo

En pacientes con cirrosis hepática descompensada, de etiología variada, y acompañada de factor oral típico, la lengua se torna lisa, brillante, como barnizada. Esta imagen de lengua también se observa en los estados de malabsorción intestinal de las vitaminas del complejo B.

 

Alteraciones de las papilas

Al abordar las características semiológicas de las alteraciones de la lengua en relación con las enfermedades digestivas, describimos que muchas de ellas se caracterizaban por una hipertrofia o elongación de las papilas, acompañadas de disminución de tamaño y atrofias de otras. Por ejemplo, cuando existe una atrofia marcada de las papilas filiformes estas permiten ver las fungiformes, y la lengua puede tornarse granulosa o tener un aspecto liso cuando desaparecen ambas.

ALTERACIONES VASCULARES DE LA LENGUA Y ENFERMEDADES DIGESTIVAS

Várices linguales

Las alteraciones de la vascularización de la lengua asociadas con enfermedades del aparato digestivo son raras. Se reporta la presencia de várices en la base de la lengua asociadas con hepatopatías crónicas con hipertensión portal de etiología diversa, aunque aún no se reconoce la existencia de una conexión entre las venas linguales y las venas que forman parte de la circulación portal.

Al examinar la base de la lengua se observan pequeñas dilataciones, tortuosas, finas o gruesas, de color violáceos, preferentemente hacia el lado izquierdo.

En los pacientes con hipertensión portal y expectoración con sangre, se debe considerar la existencia de várices en la base de la lengua.

INFLAMACIÓN DEL LABIO

 

Queilitis

Son inflamaciones agudas o crónicas del labio, acompañadas de tumefacción, dolor, fisura y costras blancas, amarillas o negruzcas.

Queilosis

Es la inflamación de los labios relacionada con déficit importante de las vitaminas B2 y B6 o de hierro. Generalmente se presenta acompañada de glositis y estomatitis descamativa.

LESIONES PIGMENTARIAS Y ENFERMEDADES DIGESTIVAS

SINDROME DE PEUTZ-JEGHER

El síndrome de Peutz-Jegher es una entidad hereditaria autosómica dominante, clínicamente asintomática desde el punto de vista intestinal. Se presenta como un síndrome de sangramiento digestivo alto o, rara vez, bajo. Su evolución hacia el cáncer de intestino es rara. Se sospecha su presencia en aquellos pacientes que presentan pigmentos mucocutáneos de color marrón a negro o manchas de color café con leche, de un diámetro inferior a los 5 mm, originados por depósitos de melanina en forma de placas, similares a las efélides, y localizadas especialmente en toda la cavidad bucal, es decir labios, lengua, carrillos, vestíbulos y paladar.